Inschrijven

Inschrijfformulier

Bij het eerste bezoek vragen wij u uw Zorgpas en ID mee te nemen, zodat wij ter plekke uw patiƫntenkaart verder gereed kunnen maken.

CQ Dental werkt op deze website met een beperkt inschrijfformulier, vanwege de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) die vanaf 25 mei 2018 van kracht is.

Let op: u krijgt geen bevestiging per e-mail.



Gegevens partner en/of kind(eren)

verwijderen

Nog een (klein)kind toevoegen